1 诊疗技术和应用
1.1 高危人群的监测筛查 对一般人群并不推荐行甲状腺肿瘤的筛查。但有如下病史，属于罹患甲状腺癌的高危人群，尽早进行筛查：（1）童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；（2）全身放射治疗史；（3）DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）Ⅱ型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征、卡尼综合征、维尔纳综合征和加德纳综合征等）的既往史或家族史。
1.2 临床表现
1.2.1 症状 大多数甲状腺结节病人没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现。甲状腺结节多为良性，恶性肿瘤占5%～10%。合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。甲状腺良性结节或恶性肿瘤体积增大均可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。恶性肿瘤局部侵犯周围器官结构，还可出现声音嘶哑、吞咽困难、咯血、呼吸困难等症状。颈淋巴结转移可表现为侧颈部肿块。MTC肿瘤细胞分泌降钙素和5-羟色胺等活性物质，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。
1.2.2 体征 甲状腺癌病人体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。压迫或侵犯交感神经可引起霍纳综合征。
1.2.3 侵犯和转移
1.2.3.1 局部侵犯 甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。
1.2.3.2 区域淋巴结转移 PTC易早期发生区域淋巴转移，大部分PTC病人在确诊时已存在颈淋巴结转移。PTC 淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈内静脉淋巴结链（Ⅱ～Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔。Ⅵ区为最常见转移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。PTC发生颈侧区淋巴结转移时以多区转移为主，仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴结转移少见（＜3%）。罕见的淋巴结转移部位有咽后/咽旁、腮腺内、腋窝等。
1.2.3.3 远处转移 肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状腺癌也可出现骨、肝、颅内等部位转移。甲状腺滤泡癌、分化差的甲状腺癌、未分化癌出现远处转移的风险较大。
1.2.4 常见并发症 大部分甲状腺癌是DTC，生长相对较缓慢，严重并发症少见。可因侵犯喉返神经、气管等周围器官引起声音嘶哑、呼吸困难、咯血等。MTC病人顽固性腹泻，可致电解质紊乱。ATC进展迅速，可引起重度呼吸困难。
1.3 实验室检查
1.3.1 实验室常规检查 目的是了解病人的一般状况以及是否需要采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能等。如需进行有创检查或手术治疗的病人，还需要行凝血功能、病毒指标等检查。对需要将促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制到低于正常参考范围下限的DTC病人（特别是绝经后妇女），根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24 h尿钙/磷、骨转换生化标记物测定。
1.3.2 甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标记物检查
1.3.2.1 甲状腺激素检测 包括血液中甲状腺素（thyroxine，T4），三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、游离T4（free thyroxine，FT4）和游离T3（free triiodothyronine，FT3）以及TSH的测定。TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。在进行TSH抑制治疗的甲状腺癌病人中，也需要定期检测血甲状腺激素水平，并根据检测结果调整左甲状腺素（levo-thyroxine，L-T4）。
1.3.2.2 甲状腺自身抗体检测 自身免疫性甲状腺疾病相关的自身抗体主要有抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies，TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidaseantibodies，TPOAb）和TSH受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb）。在DTC病人中，TgAb是甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的一个重要的辅助实验。血清Tg水平还受到TgAb水平的影响，当TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性。因此，建议测定血清Tg时同时检测TgAb。甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是甲状腺激素合成过程中的关键酶，TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱，参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，引起临床上甲减症状。TRAb检测结果阳性提示病人存在针对TSH受体的自身抗体。
1.3.2.3 甲状腺癌肿瘤标记物检测 包括甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、降钙素和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，但血清Tg测定对鉴别甲状腺结节良恶性缺乏特异性价值。因此，临床上一般不将血清Tg测定用于DTC的术前诊断。DTC病人治疗后的随访阶段，血清Tg 变化是判别病人是否出现肿瘤复发的重要手段，可将血清Tg用于监测DTC术后的复发和转移。对于已清除全部甲状腺组织的DTC病人，血清Tg升高提示有肿瘤复发可能，应进一步检查。对于未完全切除甲状腺的DTC病人，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH＞30 mU/L）的Tg测定。为更准确地反映病情，可通过停用L-T4或应用重组人促甲状腺素（recombinant human thyrotropin，rhTSH）的方法，使血清TSH水平升高至＞30 mU/L，之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg 测定。停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度的一致性。
复发风险分层为中、高危的DTC病人，必要时可检测TSH刺激后Tg。应注意，Tg应该与TgAb同时检测。如果TgAb升高，则无法通过 Tg判断DTC有无复发。如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌 Tg或产生的Tg有缺陷，也无法用Tg进行随访。对查体可触及的以及超声发现的可疑颈部淋巴结，淋巴结穿刺针洗脱液的Tg水平测定，可提高发现DTC淋巴结转移的敏感度。
MTC病人建议在治疗前同时检测血清降钙素和CEA，并在治疗后定期监测血清水平变化，如果超过正常范围并持续增高，特别是当降钙素 ≥150 ng/L时，应高度怀疑病情有进展或复发。血清降钙素和CEA检测有助于髓样癌病人的疗效评估和病情监测。
1.3.2.4 用于诊断的相关分子检测 经细针抽吸（fine-needle aspiration，FNA）仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行分子标记物检测，如BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等，有助于提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方案。
1.4 影像学检查
1.4.1 超声检查
1.4.1.1 结节的良恶性鉴别 超声检查简便无创，用于甲状腺结节检查特异度和敏感度较高，能清晰地显示结节的边界、形态、大小及内部结构等信息，是甲状腺首选的影像学检查，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的病人均进行高分辨率颈部超声检查。颈部超声检查应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系，同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。
甲状腺结节恶性征象中特异度较高的为：微小钙化、边缘不规则、纵横比＞1；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。颈部淋巴结异常征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。对甲状腺结节及淋巴结的鉴别能力与超声医师的临床经验相关。
甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告，建议在有条件的情况下采用。但目前TI-RADS分类并未统一，可参考表1标准。超声造影技术及超声弹性成像可作为补充手段，但不建议常规应用。
1.4.1.2 超声引导下细针抽吸活检 细针抽吸活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）利用细针对甲状腺结节进行穿刺，获取细胞成分，通过细胞学诊断病灶性质。超声引导可提高取材成功率和诊断准确率，同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿，推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。
FNAB可分为加负压和无负压两种，临床工作中可酌情选择或联合使用。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部分取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时可进行囊液细胞学检查。
（1）甲状腺结节超声引导下FNAB（ultRASound-guided FNAB，US-FNAB）的适应证：直径＞1 cm的甲状腺结节，超声评估有恶性征象者，推荐进行US-FNAB；直径≤1 cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑US-FNAB：超声提示甲状腺结节有恶性征象；超声所见颈部淋巴结异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）显像阳性；血清降钙素水平异常升高。
（2）US-FNAB的排除指征：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节；超声检查提示为纯囊性的结节。
（3）甲状腺结节US-FNAB的禁忌证：具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低；穿刺针途径可能损伤邻近重要器官；长期服用抗凝药；频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；拒绝有创检查者；穿刺部位感染，须治疗后方可穿刺。女性月经期为相对禁忌证。
1.4.1.3 随访中的超声检查 对于未行手术治疗的病人超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。结节体积增大指结节体积增大50%以上或至少有2条径线增加＞20%（且＞2 mm），此时有FNAB的适应证；对于囊实性结节，应根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。
对于甲状腺术后病人随访中应注意扫查术床区是否存在实性占位性病变及颈部淋巴结是否有恶性表现。超声对术床良性病变和复发病灶鉴别困难，对颈部淋巴结的评价同术前。术后可疑颈部淋巴结的穿刺指征：对于最小径＞8 mm且超声提示异常的淋巴结可考虑细针穿刺物细胞学检查+洗脱液检测Tg水平；对于＜8 mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可随访观察。
1.4.2 CT 正常甲状腺含碘量高，与周围组织密度明显不同，CT平扫即可清楚显示甲状腺，注射对比剂后，对比度更加良好。CT扫描对评价甲状腺肿瘤的范围，与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值。由于甲状腺病变可伸入上纵隔或出现纵隔淋巴结肿大，故扫描范围应常规包括上纵隔。CT对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后组淋巴结观察具有优势，并可对胸骨后甲状腺病变、较大病变以及其与周围结构的关系进行观察，可清晰显示各种形态大小的钙化灶，但对于最大径≤5 mm结节及弥漫性病变合并结节的病人观察欠佳。对于复发甲状腺癌，CT可了解残留甲状腺情况，评估病灶的位置和与周围组织的关系，评估转移淋巴结的大小、位置、评估有无肺转移等。如无碘对比剂使用禁忌证，对于甲状腺病变应常规行增强扫描。薄层图像可以显示较小的病灶和清晰显示病变与周围组织、器官的关系。
1.4.3 MRI 组织分辨率高，可以多方位、多参数成像，可评价病变范围及与周围重要结构的关系。通过动态增强扫描、弥散加权成像等功能成像可对结节良、恶性进行评估。其不足在于对钙化不敏感，检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响，故甲状腺MRI检查不如超声及增强CT检查普及，目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。
1.4.4 正电子发射计算机体层成像 不推荐正电子发射计算机体层成像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）作为甲状腺癌诊断的常规检查方法，对于下列情况，有条件者可考虑使用：（1）DTC病人随访中出现Tg升高（＞10 μg/L），且131I诊断性全身扫描（diagnostic whole body scan，Dx-WBS）阴性者查找转移灶。（2）MTC疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶。（3）甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访。（4）侵袭性或转移性DTC病人进行131I治疗前评估（表现为PET-CT代谢增高的病灶摄取碘能力差，难以从131I治疗中获益）。
1.5 声带功能评估。
1.5.1 术前评估 甲状腺癌病人术前应常规评估双侧声带活动情况。可行喉镜检查（间接喉镜或纤维喉镜），若出现声带活动减弱甚至固定的征象，应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经，有助于评估病情和手术风险。
此外，对于临床或影像学检查（如颈部CT）怀疑肿瘤紧邻或侵犯气管的病人，应进行术前纤维支气管镜检查，评估肿瘤是否侵透气管全层至气管腔内，以及侵犯范围大小，是否影响麻醉气管插管等，据此来制定相应的手术方案和麻醉方案。
1.5.2 术后评估 术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经监测提示喉返神经功能受影响，术后可通过喉镜评估声带运动恢复情况。因双侧喉返神经受侵犯而行气管造口或气管切开的病人，可进行喉镜评估声带活动情况，决定拔除气管套管或进行气管造口修补的时机。
1.6 病理学检查
1.6.1 甲状腺癌细胞病理诊断指南 甲状腺癌的细胞病理诊断指南由甲状腺FNA的取材、制片和诊断报告等部分组成。
1.6.1.1 FNA的取材 甲状腺FNA的取材方法有触诊引导的FNA和超声引导的FNA两种。触诊引导的FNA仅适用于可触及的实性结节；对于不可触及的结节，囊实性结节或先前有过不满意的FNA的结节均应行超声引导下FNA。甲状腺FNA常用穿刺针的外径为22～27 G，对于纤维化明显的病灶可选择较粗的穿刺针，而对于血供丰富者可选较细的穿刺针。FNA操作时可以给少量负压或无负压行针，行针应多角度、快速进行。每个结节的进针次数1～3次，视针吸物的量而定。对于囊实性结节应有针对性的取实性区。
1.6.1.2 FNA的制片 细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法，将FNA获取的细胞直接涂在玻片上，潮干，乙醇固定。如果穿出物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤，如髓样癌、未分化癌、转移性癌等最好加做细胞块，以便于行免疫细胞化学检测。常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断的准确性，有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。
1.6.1.3 细胞病理学诊断报告 细胞病理学诊断报告采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC），在此报告系统中，细胞学诊断分为6级：Ⅰ级，不能诊断/不满意；Ⅱ级，良性；Ⅲ 级，意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级，可疑恶性；Ⅵ级，恶性（表2）。不同细胞学诊断分级的病人其恶性风险不同，临床处理措施也不同（表3）。
1.6.2 甲状腺癌组织病理诊断指南
1.6.2.1 病理诊断规范化的重要意义 不同病理类型的甲状腺肿瘤，其生物学行为也有较大区别，从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲状腺肿瘤到甲状腺癌，对病人的预后、治疗都会有很重要的影响。甲状腺癌的淋巴结转移情况同样对病人治疗策略具有重要意义。为了更好地协助临床医师制订精准诊疗方案，让不同级别的医院、不同的病理医生能够站在相同的平台进行病人诊治的交流，规范甲状腺组织病理诊断十分重要。
1.6.2.2 术前穿刺病理检查诊断 术前B超定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用。
1.6.2.3 术中冰冻病理检查诊断 目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。
送检冰冻病理检查注意事项包括：（1）甲状腺。①标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。②如果肿瘤结节＜5 mm，可考虑在肿瘤处做标记（如切开或系缝线）。③甲状腺滤泡性肿瘤，包括交界性肿瘤、滤泡癌的诊断需术后对标本进行整体观察，充分取材后确诊。④冰冻病理可能与石蜡病理不符合，需在术前或冰冻病理前作为知情同意告知病人及家属，并签字。（2）淋巴结。①单独送检，以增加送检分区的目的性和病理诊断的准确性，避免漏诊。②离体后尽快送检，保持标本新鲜，放至透明塑料小袋或标本盒中，做好密封，送至病理科。③过小标本不能在体外放置过久，避免干硬，造成无法冰冻制片或显微镜下无法准确观察。④如果病理显微镜下发现淋巴结内有砂粒体，应该进行连续切片，寻找有无转移的证据。⑤淋巴结术中冰冻病理学检查阴性，而术后石蜡深切出现转移癌的情况并不少见，需在术前或冰冻病理学检查前作为知情同意告知病人及家属，并签字。
1.6.2.4 术后石蜡病理诊断 （1）取材注意事项：①垂直于标本长轴每隔2～3 mm做平行切面。②仔细检查，注意微小癌或结节。③对于多发病灶，如怀疑恶性，每个病灶均应取材。④怀疑为包裹性血管浸润型或微小浸润型滤泡癌的病例，肿瘤结节包膜全部取材。⑤注意肿物与被膜的关系。⑥注意检查甲状腺周围组织（带状肌、淋巴结或甲状旁腺）。（2）诊断指南，即病理报告中应包含的内容：①肿瘤所在部位、病灶数目及大小。②病理类型、亚型、纤维化及钙化情况。③脉管及神经侵犯情况（近被膜处小神经侵犯还是喉返神经分支）。④甲状腺被膜受累情况。⑤带状肌侵犯情况。⑥周围甲状腺有无其他病变如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、腺瘤样改变等。⑦淋巴结转移情况+淋巴结被膜外受侵情况。⑧pTNM分期（AJCC第8版）。⑨必要的免疫组化。
1.7 鉴别诊断
1.7.1 甲状腺腺瘤 本病多见于20～30岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。
1.7.2 结节性甲状腺肿 多见于中年以上妇女，病程可长达数10年。常见两侧腺叶多发结节，大小不一，可有囊性变。肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，病人可出现呼吸困难；肿物压迫食管，可出现吞咽困难。发生癌变发生率较低，但可见于老年、肿物较大、病程较长的病人，表现为肿物增大的速度明显加快。
1.7.3 亚急性甲状腺炎 可能由病毒感染引起，病期数周或数个月，发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热，局部有疼痛，以吞咽时明显，可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称的结节样肿物，肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周的病程可自愈。少数病人需手术以排除甲状腺癌。
1.7.4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎） 为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别，一般无自觉症状，自身抗体滴度升高。本病多保守治疗，对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗，或少量X线放疗。
1.7.5 纤维性甲状腺炎 甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状腺原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。出现气管压迫症状时可手术探查，并切除峡部。
